INFORMACJE UZYSKANE OD ŚWIADKA
Przekazane w sprawie ..............................................
w dniu ................ r. w .........................................
zespołowi powypadkowemu w składzie:
1) ...........................................specjalista ds. BHP
2) ..........................................przedstawiciel pracowników
(imię i nazwisko) (funkcja)
Świadek
- Imię i nazwisko: ..................................
- Data i miejsce urodzenia: ..................................
- Dowód osobisty (seria i nr): ..................................
- PESEL: ..................................
- Miejsce zatrudnienia: ..................................
- Stanowisko służbowe: ..................................
- Adres zamieszkania: .................................
Oświadczam co następuje:
.....................................................................................................
.............................................................
(podpis świadka)