......................................................................... ..........................................
(imię i nazwisko zgłaszającego) (miejscowość i data)
.........................................................................
(miejsce pracy)
.........................................................................
(stanowisko służbowe)
Zawiadomienie o wypadku przy pracy
1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej:.............................................................
2. Miejsce pracy:........................................................................................................
(zakład pracy, oddział, wydział)
3. Adres zamieszkania, numer telefonu:..................................................
4. Data i godzina wypadku:.................................................................................
5. Miejsce wypadku:..................................................................................................
6. Skutki wypadku:.............................................................
..........................................................................................
7. Świadkowie wypadku (imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer telefonu):
a) ..........................................................
b) ..........................................................
8. Zwięzły opis wypadku:
................................................................................................................
........................................................................
(podpis osoby zgłaszającej wypadek)